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Imparare dagli errori: la storia di Martin Bromiley

Nel 2005 Martin Bromiley accompagna la moglie Elaine in ospedale per un intervento al setto nasale. Lascia a casa Victoria di 6 anni e Adam di 5 anni. L’intervento prevede pochi giorni di degenza e la moglie sta bene, a parte le difficoltà respiratorie che la deviazione del setto nasale e le adenoidi le procurano.

Dopo l’intervento Elaine entra in terapia intensiva: durante l’anestesia c’erano stati dei problemi nel tenere aperte le vie respiratorie e così non aveva avuto una adeguata ossigenazione. Dopo pochi giorni decidono di staccare la spina, vista la gravità del coma, e dopo una settimana Elaine muore.

Inizia quindi la ricerca di Martin per comprendere cosa era accaduto: appare subito chiaro che c’è stato un errore da parte degli anestesisti che, non riuscendo ad intubare la paziente, non erano ricorsi in tempi adeguati alla tracheotomia. Ma la vera notizia è cosa fa Martin in questa situazione. Martin è un pilota dell’aviazione civile: sa bene che gli errori avvengono e che l’unico modo per evitarli è avere delle procedure di controllo. E così inizia a stilare un elenco dei fattori che avevano contribuito al crearsi di quel tragico errore.

La non punibilità

Martin inizia la sua ricerca da una considerazione semplice ma fondamentale: per lui è più importante arrivare a comprendere la verità e per questa ragione assicura, fin da subito, che non denuncerà le persone che hanno avuto una responsabilità in quanto accaduto. Chiede loro solo una estrema sincerità per comprendere come ciò che è successo, si sia reso possibile.

Martin fa una scelta che assomiglia a quella di Desmond Tutu e Nelson Mandela nella ricostruzione post apartheid del Sudafrica.

desmond tutuQuando si svolsero  le prime elezioni multirazziali in Sudafrica nel 1994, Mandela, eletto Presidente, nominò Tutu presidente della Commissione Verità e Riconciliazione (TRC).

La “Commissione per la verità e la riconciliazione”, fu un tribunale straordinario istituito in Sudafrica dopo la fine del regime dell’apartheid. Lo scopo del tribunale era quello di raccogliere la testimonianza delle vittime e dei perpetratori dei crimini commessi da entrambe le parti durante il regime, richiedere e concedere (quando possibile) il perdono per azioni svolte durante l’apartheid, per riconciliare realmente vittime e carnefici, oppressori ed oppressi. Il tribunale ebbe una vasta eco nazionale e internazionale, e molte udienze furono trasmesse in televisione. L’elemento di forza di questa Commissione era proprio la non punibilità di chi fosse stato disponibile a dichiarare tutta la verità su quanto aveva commesso

La condizione di non punibilità svolgeva una funzione importante rispetto alla possibilità di ammettere la verità e consentiva  di abbassare la soglia difensiva di coloro che avevano commesso dei crimini legati al regime dell’apartheid.

Ovviamente questo elemento è una sfida che spesso non è realizzabile, anche perché richiede prima di tutto l’autorizzazione delle vittime. Proprio per questo la storia di Martin Bromiley e di Desmond Tutu è così straordinaria.

Si può non sbagliare?

sbagliareMartin parte da un’altra posizione originale: sa che sbagliare non è un evento straordinario e che, per questa ragione, è necessario avere delle procedure che proteggano dall’errore. Questa posizione – perfettamente corretta – non è così frequente. Soprattutto nelle situazioni in cui l’errore umano è così gravido di conseguenze, sarebbe necessario partire dalla ovvia considerazione che siamo tutti soggetti ad errori. Invece tendiamo a partire dalla considerazione che l’errore non deve succedere e, in questo modo, creiamo un clima di paura e vergogna nei confronti delle persone che sbagliano. Un clima che, come prima cosa, fa nascondere e negare l’errore. E solo secondariamente affrontare la situazione.

Temiamo di dichiarare l’errore perché temiamo di perdere la considerazione degli altri, di diventare esclusi, di essere dei parìa, al di fuori del consesso sociale. In questo modo accanto all’errore si crea un clima di omertà che contribuisce a mantenerlo e contribuisce a rendere più difficile l’avvio di procedure virtuose.

Quali furono gli errori?

alternative allo sbagliareMartin inizia a ricostruire la situazione. Elaine era una paziente “semplice” e il suo intervento non prevedeva complicazioni. Quando arrivarono ad intubarla incontrarono una difficoltà inaspettata. Iniziarono ad insistere nel compiere la procedura, senza accorgersi che il tempo passava e che sarebbe stata opportuna una tracheotomia. Quando infine riuscirono ad intubarla erano trascorsi più di venti minuti e i danni che Elaine aveva subito al cervello erano ormai irreversibili. Solo le infermiere si erano accorte del tempo che passava e del pericolo che aumentava: l’avevano segnalato, avevano allertato la rianimazione ma non erano state ascoltate durante la procedura. Gli anestesisti, totalmente impegnati nel tentativo di “fare la cosa giusta” – ossia intubarla – avevano perso il senso del tempo e il pericolo che costituiva per la paziente rimanere senza ossigeno. Nessuna delle persone dell’equipé aveva avuto la forza o l’autorità per intervenire.

Proviamo a vedere insieme questi errori perchè sono comuni a molte relazioni di cura:

  1. Non piace pensare che l’errore sia possibile e quindi non ci sono sufficienti precedute di verifica. L’ipotesi che non fosse possibile intubare era considerata estremamente rara e quindi gli anestesisti non avevano alternative in mente;
  2. In sala operatoria – e in generale nei processi di cura – ci sono regole gerarchiche su chi può parlare: le infermiere si erano accorte della gravità della situazione ma non erano state ascoltate e/o avevano avuto paura a parlare. Spesso sono le persone più ai margini dell’equipe di lavoro che sono più consapevoli della situazione;
  3. Gli errori sono più frequenti quando si è stanchi: piuttosto che formare “operatori perfetti” è meglio progettare sistemi che riducano al minimo le conseguenze degli inevitabili errori umani. Eppure lo sforzo prevalente della nostra formazione è quello di eliminare l’errore e non di insegnare la riparazione dell’errore in tempi brevi e utili a limitare il danno.
  1. Tendiamo a fissarci su una cosa e facciamo fatica ad aprire il campo delle possibilità. Insistiamo quindi a realizzare una soluzione anziché aprirci ad altre prospettive. Gli anestesisti non si erano accorti che stava passando troppo tempo senza ossigenazione e non erano passati alla procedura di default della tracheotomia in tempi utili perché non l’avevano considerata necessaria per quell’intervento.
  2. Quando si verifica un errore non è quasi mai responsabilità di una sola persona. E’ frutto di una concomitanza di fattori – alcuni dei quali apparentemente poco importanti – e di un insieme di persone. Come un terremoto alcune sono più vicine all’epicentro, altre più marginali. Gli anestesisti erano all’epicentro ma gli altri, che hanno visto e non sono intervenuti efficacemente, erano altrettanto coinvolti
  3. La gerarchia, come presenza di un leader riconosciuto, è un aspetto positivo a condizione che il leader sia disponibile a riconoscere errori e incertezze. Le timide segnalazioni delle infermiere non erano state ascoltate perché non erano considerate significative.
  4. Bromiley è potuto arrivare alla verità perché – fin da subito – ha detto che comprendere cosa era successo per lui era più importante che denunciare i responsabili. I responsabili non sono stati denunciati e hanno partecipato alla ricostruzione dell’episodio e alla ricerca della verità dei fatti, ammettendo la loro responsabilità personale e la responsabilità dei diversi membri dell’equipé.
  5. Nel 2007 Bromiley ha dato vita al Clinical Human Factors Group per il miglioramento delle procedure di sicurezza nella sanità. Una organizzazione che riunisce direttori sanitari, infermieri, ricercatori e primari di chirurgia.

L’esercizio dei 9 Punti

nove punti

Questo gioco psicologico prevede di unire questi nove punti con 4 linee rette, senza passare due volte dallo stesso tratto. E’ un esercizio impossibile da risolvere senza uscire “dallo schema”. Lo schema, in questo caso, è costituito dal fatto che i nove punti, per la loro disposizione, non ci appaiono come 9 punti ma come un  quadrato. Nelle situazioni difficili tendiamo a fare lo stesso errore: diamo percettivamente una definizione del problema e, anche se questo non ci permette di arrivare alla soluzione, non ridefiniamo il problema.

Rispetto alla situazione della moglie di Martin, Elaine, il problema per gli anestesisti era intubarla. Non ci riuscivano e insistevano anziché ridefinire il problema e dire che il punto era garantirle di respirare e quindi fare la tracheotomia. Questa ristrettezza e rigidità di vedute è meno infrequente di quello che vorremmo, anche se raramente ha conseguenze così nefaste.

Cosa possiamo imparare?!

La storia di Martin insegna molto: la prima cosa è come elaborare in maniera costruttiva la rabbia. Avrebbe avuto molte ragioni per esprimere la rabbia attraverso una denuncia. Molte ragioni per vendicarsi. Ma, come ha detto, questo non avrebbe fatto nulla per prevenire il ripetersi di situazioni simili. Avrebbe consentito – cosa molto lecita – di avere giustizia, attraverso la punizione dei diretti responsabili ma non avrebbe impedito il ripetersi, in futuro, della stessa situazione con altri operatori. Martin ha preferito lavorare perché una situazione simile non si ripeta più nel futuro.

Ha riconosciuto che c’era stato un errore – grave, mortale – ma non l’ha ritenuto estraneo a lui. Anzi: ha riconosciuto che molte delle procedure che i piloti seguono – Martin è un pilota – sono proprio preventive della reale possibilità di un errore umano.

E si è domandato quali erano le procedure di prevenzione dell’errore applicate in sala operatoria, scoprendo, tristemente, che queste procedure erano scarse, per non dire assenti.
Ha trovato un modo, se non di perdonare (credo che il perdono sia un atto interiore conoscibile solo soggettivamente), di comprendere chi aveva sbagliato e individuato gli elementi chiave che hanno contributo, a vari livelli, come cerchi nell’acqua, al formarsi di quell’errore.dubbio
Ha compreso che non c’è un solo responsabile ma un insieme di fattori che lasciano i responsabili dell’errore nella condizione di sbagliare: fattori organizzativi, fattori di carattere, fattori formativi, 

“Cosa posso imparare?”

Quando ci troviamo in una situazione difficile spesso facciamo, implicitamente, una domanda “Come mi sento? Come posso stare meglio?”. La domanda è lecita ma spesso offre risposte parziali. Per esempio possiamo pensare che far provare a qualcun altro quello che abbiamo provato noi contribuisca a farci stare meglio, attivando così la procedura della vendetta. Oppure può farci rimanere eccessivamente catturati dal dolore e passare il tempo intrappolati nelle proprie emozioni. Questa domanda lecita, necessita un’altra domanda: “Cosa posso imparare da questa esperienza?”. “Come posso far sì che questo dolore non sia inutile?”

Cosa possiamo imparare ci permette di pensare a procedure, ad alternative, a spazi di comunicazione e riflessione in cui aprire la comunicazione di ciò che rischia di rimanere nascosto. Cosa possiamo imparare organizza la speranza e la riparazione che sono necessarie per ristabilire quel clima di legame, di fiducia che è fondamentale perché la vita non sia un tormento; un clima che include una componente empatica e compassionevole, che non ci faccia rimanere ostaggi della difficoltà.

La fine è nota

Martin ha dato vita, nel 2007, al Clinical Human Factors Group, che si occupa dei fattori umani che possono intervenire nelle procedure sanitarie, allo scopo di migliorare le procedure di intervento e di diminuire i fattori di rischio in sanità. Questa attività occupa ancora una parte rilevante del suo tempo libero ed è una realtà che sta assumendo sempre più spazio e rilievo nel panorama inglese. Si è risposato e vive con la moglie e i loro quattro bambini: i due bambini avuti da Elaine e gli altri due figli nati dal successivo matrimonio.

Molte delle informazioni di questo articolo sono tratte dal numero n°1065, anno 21, pagg. 44 – 51 della rivista “Internazionale”.

© Nicoletta Cinotti 2014

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